Tumeur cérébrale chez l’adulte

Sommaire

Situation 5 :

La découverte d’une tumeur cérébrale qui motive la demande d’avis auprès d’un neurochirurgien se fait de différentes manières :

Consultation en urgence (dans 30 à 40% des cas) après le résultat d’un scanner et/ou une IRM réalisée devant l’apparition de céphalées, crise comitiale, déficit neurologique,...
Découverte, parfois fortuite, d’un processus expansif sur un examen radiologique (IRM, scanner)

en menant un interrogatoire approfondi pour l’anamnèse
en questionnant sur les activités professionnelles et physiques, l’environnement familial
en faisant préciser l’histoire médicale, les antécédents personnels éventuellement neurochirurgicaux, (chirurgie intracrânienne), les traitements antérieurs et les antécédents familiaux
en analysant le profil psychologique
en décelant le degré d’urgence
en réalisant un examen clinique et neurologique
en analysant l’imagerie : topographie (intra ou extra cérébrale, sus ou sous tentorielle), retentissement sur le parenchyme, aspect et nombre des lésions, …
en prescrivant des examens complémentaires en fonction du diagnostic de nature évoqué, de la topographie, de l’âge, de l’état général

en discutant en staff neurochirurgical et RCP et/ou en sollicitant les spécialistes d’organes

En cas de lésions multiples sans primitif connu en prescrivant une biopsie ou une exérèse à titre diagnostic de nature, parfois à titre fonctionnel

En cas de lésions multiples avec primitif en étudiant le dossier en RCP et en adressant le patient au cancérologue

En cas de lésion unique intracérébrale et accessible : exérèse

En cas de lésion unique intracérébrale non accessible : biopsie et/ou surveillance (selon le degré d’accessibilité)

En cas de lésion unique extracérébrale : exérèse

dans tous les cas, en prenant en compte la topographie, l’accessibilité, le risque fonctionnel et l’évolutivité
en décidant d’un geste chirurgical ou non, en arbitrant le délai de récupération et le temps estimé de survie
en communiquant avec tact l’indication au patient :
éventuellement en présence d’un tiers
en l’informant ainsi que sa famille sur les bénéfices et risques de l’intervention tout en respectant ses éventuelles réticences
en concluant par la dictée du courrier au médecin traitant en présence du patient
en prescrivant un bilan cognitif et neuropsychologique si les délais le permettent
si nécessaire en prescrivant des examens complémentaires pour l’intervention : IRM en neuronavigation, artériographie avec ou sans embolisation, spectroIRM, IRM fonctionnelle
en planifiant la consultation d’anesthésie
en veillant à la disponibilité du bloc en matériel et en personnel : selon indication : microscope, surveillance électrophysiologique, neuro-navigation, échographie, aspirateur à ultrasons, stimulation corticale, chimiothérapie in situ, 5ALA fluorescence tumorale, écarteurs cérébraux, …

en veillant à la préparation préalable : hygiène locale
en installant le patient en position de confort et tout particulièrement la tête en position adéquate, en mettant en place la têtière avec soin
en vérifiant le côté
en vérifiant auprès de l’anesthésiste la prescription de l’antibioprophylaxie et les commandes de sang
en réalisant une incision cutanée adaptée, avec anesthésie locale du scalp · en centrant bien le volet sur la lésion
en ouvrant la dure-mère en évitant les risques vasculaires avec un geste adapté en veillant à la localisation des sinus veineux
en choisissant une approche cérébrale transcorticale ou transulcale
en réalisant l’ablation de la tumeur par évidement ou par clivage en fonction de la nature et de la fermeté de la lésion
en contrôlant en continu l’hémostase, par tamponnement ou par coagulation bipolaire
en appréciant la qualité de l’exérèse complète ou volontairement incomplète
en vérifiant l’étanchéité de la dure-mère, avec suspension ou non
en reposant et en fixant le volet, en veillant à l’esthétique et en fermant le scalp en deux plans
en posant éventuellement un drainage sous-cutané et un pansement compressif ou un filet, avec shampoing antiseptique
en envoyant la pièce d’exérèse opératoire en anatomo pathologie pour diagnostic extemporanée et définitif

en surveillant l’opéré : constantes, température, état de la plaie (écoulements, fuites de LCR)
en surveillant le réveil : conscience, pupilles, déficit neurologique, comitialité. Si le réveil est correct, en permettant un lever précoce et une reprise de l’alimentation
en faisant réaliser un scanner en cas de doute
s’il y a un hématome, en assurant la reprise chirurgicale rapide
si le patient ne se réveille pas, en le transférant en réanimation
en assurant un contrôle de l’exérèse avec une IRM précoce dans les 48 H
en rédigeant un CR post opératoire précis exhaustif –* et non pas lapidaire, en veillant à la qualité de la rédaction
en rédigeant le compte rendu d’hospitalisation

en discutant en RCP de la nature histologique de la tumeur avec décision du traitement complémentaire, du rythme de suivi post opératoire et de l’imagerie
en assurant un suivi à long termependant 5 à 10 ans du fait du taux de récidive élevé
en assurant la traçabilité de la prise en charge
en organisant un retour à domicile ou un transfert en structure d’accueil en cas de radiothérapie
en évaluant à distance les résultats des pratiques professionnelles, en réunion de morbi-mortalité

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