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Tumeur cérébrale chez l’adulte

Situation 5 :

 Tumeur cérébrale chez l’adulte

 Réaliser un diagnostic

La découverte d’une tumeur cérébrale qui motive la demande d’avis auprès d’un neurochirurgien se fait de différentes manières :

  • Consultation en urgence (dans 30 à 40% des cas) après le résultat d’un scanner et/ou une IRM réalisée devant l’apparition de céphalées, crise comitiale, déficit neurologique,...
  • Découverte, parfois fortuite, d’un processus expansif sur un examen radiologique (IRM, scanner)
  • en menant un interrogatoire approfondi pour l’anamnèse
  • en questionnant sur les activités professionnelles et physiques, l’environnement familial
  • en faisant préciser l’histoire médicale, les antécédents personnels éventuellement neurochirurgicaux, (chirurgie intracrânienne), les traitements antérieurs et les antécédents familiaux
  • en analysant le profil psychologique
  • en décelant le degré d’urgence
  • en réalisant un examen clinique et neurologique
  • en analysant l’imagerie : topographie (intra ou extra cérébrale, sus ou sous tentorielle), retentissement sur le parenchyme, aspect et nombre des lésions, …
  • en prescrivant des examens complémentaires en fonction du diagnostic de nature évoqué, de la topographie, de l’âge, de l’état général

 Décider de l’indication et d’une stratégie thérapeutique

  • en discutant en staff neurochirurgical et RCP et/ou en sollicitant les spécialistes d’organes

En cas de lésions multiples sans primitif connu en prescrivant une biopsie ou une exérèse à titre diagnostic de nature, parfois à titre fonctionnel

En cas de lésions multiples avec primitif en étudiant le dossier en RCP et en adressant le patient au cancérologue

En cas de lésion unique intracérébrale et accessible : exérèse

En cas de lésion unique intracérébrale non accessible : biopsie et/ou surveillance (selon le degré d’accessibilité)

En cas de lésion unique extracérébrale : exérèse

  • dans tous les cas, en prenant en compte la topographie, l’accessibilité, le risque fonctionnel et l’évolutivité
  • en décidant d’un geste chirurgical ou non, en arbitrant le délai de récupération et le temps estimé de survie
  • en communiquant avec tact l’indication au patient :
  • éventuellement en présence d’un tiers
  • en l’informant ainsi que sa famille sur les bénéfices et risques de l’intervention tout en respectant ses éventuelles réticences
  • en concluant par la dictée du courrier au médecin traitant en présence du patient
  • en prescrivant un bilan cognitif et neuropsychologique si les délais le permettent
  • si nécessaire en prescrivant des examens complémentaires pour l’intervention : IRM en neuronavigation, artériographie avec ou sans embolisation, spectroIRM, IRM fonctionnelle
  • en planifiant la consultation d’anesthésie
  • en veillant à la disponibilité du bloc en matériel et en personnel : selon indication : microscope, surveillance électrophysiologique, neuro-navigation, échographie, aspirateur à ultrasons, stimulation corticale, chimiothérapie in situ, 5ALA fluorescence tumorale, écarteurs cérébraux, …

 Réaliser l’intervention chirurgicale

  • en veillant à la préparation préalable : hygiène locale
  • en installant le patient en position de confort et tout particulièrement la tête en position adéquate, en mettant en place la têtière avec soin
  • en vérifiant le côté
  • en vérifiant auprès de l’anesthésiste la prescription de l’antibioprophylaxie et les commandes de sang
  • en réalisant une incision cutanée adaptée, avec anesthésie locale du scalp · en centrant bien le volet sur la lésion
  • en ouvrant la dure-mère en évitant les risques vasculaires avec un geste adapté en veillant à la localisation des sinus veineux
  • en choisissant une approche cérébrale transcorticale ou transulcale
  • en réalisant l’ablation de la tumeur par évidement ou par clivage en fonction de la nature et de la fermeté de la lésion
  • en contrôlant en continu l’hémostase, par tamponnement ou par coagulation bipolaire
  • en appréciant la qualité de l’exérèse complète ou volontairement incomplète
  • en vérifiant l’étanchéité de la dure-mère, avec suspension ou non
  • en reposant et en fixant le volet, en veillant à l’esthétique et en fermant le scalp en deux plans
  • en posant éventuellement un drainage sous-cutané et un pansement compressif ou un filet, avec shampoing antiseptique
  • en envoyant la pièce d’exérèse opératoire en anatomo pathologie pour diagnostic extemporanée et définitif

 Effectuer un suivi post-opératoire immédiat

  • en surveillant l’opéré : constantes, température, état de la plaie (écoulements, fuites de LCR)
  • en surveillant le réveil : conscience, pupilles, déficit neurologique, comitialité. Si le réveil est correct, en permettant un lever précoce et une reprise de l’alimentation
  • en faisant réaliser un scanner en cas de doute
  • s’il y a un hématome, en assurant la reprise chirurgicale rapide
  • si le patient ne se réveille pas, en le transférant en réanimation
  • en assurant un contrôle de l’exérèse avec une IRM précoce dans les 48 H
  • en rédigeant un CR post opératoire précis exhaustif –* et non pas lapidaire, en veillant à la qualité de la rédaction
  • en rédigeant le compte rendu d’hospitalisation

 Effectuer un suivi en temps différé

  • en discutant en RCP de la nature histologique de la tumeur avec décision du traitement complémentaire, du rythme de suivi post opératoire et de l’imagerie
  • en assurant un suivi à long termependant 5 à 10 ans du fait du taux de récidive élevé
  • en assurant la traçabilité de la prise en charge
  • en organisant un retour à domicile ou un transfert en structure d’accueil en cas de radiothérapie
  • en évaluant à distance les résultats des pratiques professionnelles, en réunion de morbi-mortalité
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